Aspectos técnicos en psicoterapia de orientación dinámica

SOBRE EL MOTIVO DE CONSULTA
¿Cómo llamar a la persona que viene a psicoterapia? En el siguiente artículo utilizaremos el término consultante, previa explicación. Cliente es un término fuertemente asociado a una transacción comercial, donde el dinero está por delante de lo humanitario. Un paciente, como el nombre sugiere, tiende a ser pasivo frente a quien ayuda, es una relación asimétrica, vertical, donde el profesional "sabe" y quien pide ayuda acata.  El primer paso en una atención psicoterapéutica sería convertir a un paciente en un consultante, en una persona que requiere un servicio, que "consulta" deseando una solución específica, la que puede identificar, poco más o poco menos, dentro de una relación horizontal.

Es el consultante quien determina el tema a tratar y que lo que a él no le interesa no debe forzársele. No hay que caer en la trampa de lo que dice el consultante, sino más bien estar atentos a su lenguaje paraverbal, pues el consultante determina el tema también, y sobretodo, con lo que calla, la forma con la que se expresa, o con lo que hace pues allí se expresa la emoción latente, aunque el consultante no lo identifique. (Fenichel, p. 77)

Freud decía: "Debo saber mucho de usted antes de poder decirle algo" (La iniciación del tratamiento, 1923), lo cual reforzó fuertemente la idea de que había que hablar y escuchar mucho y durante mucho tiempo. En el otro polo oímos decir a Enric Corbera: "No me diga nada, sólo su síntoma".

Las personas suelen llegar a la consulta psicológica con una actitud de confesionario. En este caso, la confesión es como un vomitar, como un cague, en que el terapeuta se convierte en un recipiente: "papá, mamá, te regalo mi caca, mi tesoro"; como parecen querer decirnos los niños pequeños al mostrarnos sus heces. Cuando la consulta se convierte en eso, en un confesionario, al terapeuta no le queda más que "andar limpiándose", y el paciente volverá para "hacer su catarsis". Esta actitud se halla flotante en el silencio empleado como técnica por Th. Reik, quien andaba a la búsqueda de "más confesiones", a través de que el terapeuta quedara en silencio para forzar más asociaciones. "Cuanto más el analizado "confiesa", tanto más el analista se convierte en el superyó moral, el que constituye, en un aspecto, la parte buena del analizado, ya que el superyó moral nace -como mostró Freud- del amor del hijo por el padre (o bien: por los padres). Pero cuanto más el analista se convierte en esta parte buena del analizado, tanto más éste se disocia, quedando más y más identificado con su parte censurada, es decir "mala", mientras que el analista se transforma más y más en objeto idealizado (y al mismo tiempo perseguidor)." (Fenichel, p. 46). Por tanto, ni un silencio coercitivo ni una verborrea defensiva deben apoderarse de la consulta.

El terapeuta debe hacer uso de sus conocimientos sobre la psicodinamia de la vida psíquica, a fin de evitar que el consultante, en un estado de resistencia, de evitar el dolor emocional, le presente una discusión de conceptos como sustituto de vivencias. Hay que considerar el peligro de hablar en vez de experienciar. Por lo general las palabras suelen ser el mejor medio para comunicar las experiencias, empero, es bien sabido que también pueden emplearse para fines opuestos, es decir para ocultar algo "por medio de rodeos".

Otto Fenichel (1897-1946) 

Cuando se realiza un señalamiento, el "sorprenderse" del consultante es un buen indicador de una toma de conciencia genuina, en contraposición con un entendimiento intelectual. Cuando lo que antes estaba reprimido pasa a ser concienciado (y no solamente consciente) se produce una extraordinaria sensación de sorpresa, la que de por sí, es efectiva, tanto en la dinámica como en la economía psíquica, tal como lo expresara Reik en Surprise and the psychoanalyst (1937), donde nos da un sustento teórico de la intuición y la sorpresa, texto que, lamentablemente, parece no tener edición en español.

Fenichel, desde el psicoanálisis, ilustra la toma de conciencia, la sorpresa, la vivencia de un concepto teórico (en este caso la envidia del pene), en el siguiente caso (p. 11-21):

"Cuando una mujer manifiesta claramente un conflicto entre su deseo de lucirse y una opuesta modestia, y cuando básicamente es el temor a la humillación lo que se opone al exhibicionismo, es decir, la idea de que, si se deja ver, su inferioridad se hará manifiesta; entonces propendemos a esperar, de acuerdo con la experiencia analítica, que se trata de envidia al pene, del temor a que su falta de pene se haga evidente. Sin embargo hay una gran diferencia entre este concepto y la vivencia de la realidad psíquica que hay tras él. Por ejemplo, a una mujer de este tipo la afectaba principalmente el temor a volverse loca. Con el tiempo se aclaró que para ella volverse loca era tener alucinaciones; en otras palabras, tenía una duda compulsiva de sus propias percepciones y temía que algo que ella creía haber visto fuera sólo imaginado. Posteriormente nos enteramos de que deseaba eso. Ella deseaba que algo que sí había ocurrido, fuera sólo imaginario. En este caso el significado del miedo a la locura se modificó. El que estuviera loca, entonces, significaba perder el control de la motilidad, percatarse de súbito de que ella, en efecto, ya había hecho algo sin haberlo querido. Nosotros aceptamos que el temor motivador era algo así: "Impulsada por un loco deseo, una vez, de pronto, hice algo que entonces deseé que sólo fuera imaginario. Por lo tanto desde entonces he sido muy cuidadosa y ya nunca me doy rienda suelta".

¿Qué clase de acto fue? Gradualmente se fue esclareciendo. Temía tirarse delante de un automóvil o arrojarse por una ventana si no se dominaba continuamente. Por lo tanto el acto era bastante violento. El temor as la humillación llegó a ser una grave angustia social. Se sintió como una paria, que no encajaba, que sus ropas eran más pobres que las de los demás. La angustia se reducía notablemente cuando llevaba dinero en el bolso. Temía que la despreciaran cuando no llevaba dinero y ropa elegante: y eso quiere decir también que en esas circunstancias temía una repentina acción violenta de su parte.

Desde este punto, nuestro conocimiento progresó de una manera muy distinta e indirecta. Cuando leía se sentía perturbada por pensamientos compulsivos sobre la manera en que el autor del libro lo había escrito: si había sido con máquina de escribir, pluma fuente o lápiz. Desarrolló una enorme curiosidad por los métodos empleados por hombres dedicados al trabajo productivo, e intentó en vano una y otra vez, identificarse con los hombres productivos. Resultó que el observar a un hombre productivo significaba hacerle algo: cuando tenía dinero, no necesitaba hacer nada; cuando no tenía, quería quitarle el dinero a un hombre productivo, es decir, a uno que ganara dinero.

La acción terrible que había realizado sin querer, era masturbarse cuando niña; esto había desaparecido completamente y lo negaba porque le era intolerable la sensación de no poder masturbarse como los hombres; por tanto esta sensación siempre había aparecido con fantasías de robo de un pene. Ahora, por primera vez, la paciente reconoció con "sorpresa" que la envidia al pene que siempre había sabido en teoría era una realidad psíquica."

SOBRE EL ENCUADRE

Desde las primeras palabras que se pronuncian en una sesión psicoterapéutica ya se está orientado a demostrar los "derivados", las manifestaciones del inconsciente, y al principio los más superficiales. Se le va mostrando al consultante las conexiones entre los sucesos, los sentimientos y las actitudes intencionales; conexiones que él no había notado anteriormente, aunque eran obvias. El esfuerzo se centra en el entendimiento de la "realidad psíquica", con la que vamos a trabajar. Mostramos, siempre que es posible, que el consultante en la realidad lleva a cabo activamente hechos que parece experimentar pasivamente... Empezaremos mostrándole al consultante su propia responsabilidad en experiencias que nos trae como meros incidentes ..."En general, el propósito de una terapia psicodinámica es hacer accesible el inconsciente al Yo, es decir, ayudar al Yo a comprender que algo que ha experimentado pasivamente, en realidad está activamente producido por una parte de sí mismo." (Fenichel, 62s)

"Hacer consciente lo inconsciente" es la vieja máxima del psicoanálisis que se presta a confusiones, pues el inconsciente es tan vasto que pretender hacerse consciente de todo él es imposible. También puede confundirnos haciéndonos creer que siendo conscientes de lo que antes era inconsciente será suficiente para estar mejor o curarnos. Por esto preferimos la máxima: "Ser consciente del inconsciente", es decir, reconocer su omnipresencia, reconocer nuestros limites racionales y volitivos frente a su actuar permanente. Reconocer no es resignación, reconocer es fluir con Ello (si se me permite el juego de palabras).

"El paciente se entera poco a poco de que lo que él creía que padecía pasivamente, de hecho lo provoca él mismo activamente. Después, se da cuenta en orden: de que esta actividad suya tiene un propósito; que el propósito es eludir [evidenciar sería mejor decir] ciertas cuestiones; que lo que desea eludir [evidenciar] está determinado históricamente, y que también es la causa por la que efectúa la evasión [la puesta en evidencia] precisamente de esa manera. Al fin averigua de qué manera, equivocadamente [o como la única forma que conoce] arrastra el pasado en el presente, por no haber aprendido la diferencia ente uno y otro" (Fenichel, p. 131).

Al lograr todo esto, la persona ha llegado a un nivel mejor de funcionamiento, lo que suele conducir a un nuevo nivel con otras resistencias, producto de aspectos más profundos, de activadores externos (reactivación de anclas)  o de su combinación. En este punto, pareciera que lo logrado fue efímero pero es la oportunidad perfecta para llegar más hondo e identificar los programas aún vigentes.

La toma de conciencia llevará a la persona a ir reconociendo cómo sus programaciones se actualizan en diferentes contextos y en diferentes etapas, debido a las huellas mnémicas o relés, que puede ser expresado, como dijera Fenichel, como: "Ahí también ocurre" y "otra vez ahí, también". (p. 132ss)

Referencias:

Fenichel, Otto (1973). Problemas de Técnica Psicoanalítica. Argentina: Control.