Darse permiso para "enloquecer"

Miriam y Erving Polster

"Anne, enterada de las magníficas experiencias que otros pacientes alcanzaban en su terapia y ella no obtenía, sospechó un favoritismo injusto de mi parte y se puso furiosa. En plena rabieta, se las tomó con todo lo que tenía a mano: hizo añicos mi reloj, volteó lámparas y ceniceros y me golpeó en la cara. Tuve que reducirla por la fuerza, para evitar daños ulteriores al consultorio y a mí mismo. Cuando quedó fuera de combate, estaba blanca de histeria, extenuada y en estado de shock. La palmeé una y otra vez hasta que le volvieron los colores y pudo verme de nuevo. Entonces la tomé de la mano y le propuse que ordenáramos juntos el consultorio. Esta posibilidad de acercarse a mí y reparar las consecuencias de su berrinche le produjo un sensible alivio. Después que la habitación quedó arreglada, consiguió sonreír, reapareció su vivacidad y se retiró. Al día siguiente llamó por teléfono: dijo que repondría el reloj, y que la experiencia de la víspera había sido tan valiosa para ella, que no podría pagarla ni con un millón de dólares. Renuncié al pago en dinero y acepté el reloj. Episodios semejantes van más allá de las técnicas y hacen que el terapeuta se sienta parte activa en los acontecimientos.

Claro está que no todos los episodios de contacto alcanzan tal intensidad, ni comportan accidentes tan dramáticos y penosos... (p. 167)"

Hasta que se descubra que los estallidos, de rabia, llanto o tontería, tienen un proceso y un término, y que ceden también ante otros importantes aspectos de la existencia, la persona no puede asentarse en su autodominio. El apoyo que requiere la exploración de las minilocuras puede llegar de:

1. La seguridad de contar con que el terapeuta u otra persona estarán a mano en caso de emergencia.
2. La expectativa y la garantía de que el movimiento hacia la experiencia previamente inasimilable -impensable también- será gradual, y se irá ajustando a las necesidades individuales. El paciente necesita saber que la expansión de su frontera del yo no lo expondrá a ningún riesgo irreparable, y que en cualquier momento encontrará vías de emergencia para una posible retirada. Si hemos propuesto una acción terapéutica y excede la capacidad del consultante, proponemos algo de menor intensidad, que le ayuda a ampliar su rango de acción a su ritmo y capacidad.
3. Saber que no se tendrá que hacer nada que no se  quiera hacer. En este caso, el terapeuta puede insistir en lo que considera necesario, pero no desde la imposición sino desde el tomar en cuenta la necesidad implícita, y tomar caminos alternos, lo que requiere una indagación desapasionada. Véase otro caso citado por los Polster:

"Le pedimos a un hombre que se imagine a su madre sentada en la silla que tiene enfrente y le hable. Él se niega: dice que no le gusta la ficción. Le preguntamos sus objeciones. Contesta que cuando era chico sus tres hermanas jugaban continuamente a las representaciones y lo arrastraban a intervenir en sus juegos. Un día, víspera de Todos los Santos, se disfrazaron las tres y lo persuadieron de que se ponga un vestido de baile de señorita. Sus amigos lo vieron con esa indumentaria y de ahí en más las bromas y burlas que llovían sobre él le hicieron la vida imposible. Interrogado sobre lo que siente en ese momento al contar la historia, el hombre dice que resurge su viejo rencor contra todas las personas implicadas en el incidente: sus hermanas, los muchachos  que se rieron de él, y también su madre, por haber consentido que ocurriera semejante cosa. Bueno, aquí tenemos una variante nueva. Estamos hablando con un sujeto auténticamente estimulado, no con un paciente que se resiste a un ejercicio artificioso o -peor aún- que quizá habría acabado por efectuarlo a regañadientes. Ahora nos afirma su indignación real. Ha desenterrado lo que antes era una corriente subrepticia y oculta, y con esto la restauración de su autoapoyo es tan relevante, como si hubiera cumplido la tarea de hablar con su madre imaginaria." (p. 194ss)

Referencias:
Polster, E. y Polster, M. (1974). Terapia guestáltica. Bs. As.: Amorrortu, p. 167

El rol del terapeuta, según la Terapia Gestalt

...No existe el terapeuta ideal, y de existir no estoy seguro que sería de gran ayuda... El terapeuta real, de carne y hueso, inevitablemente mostrará su propia personalidad y sus propios prejuicios en la situación terapéutica. El asociacionista estará al acecho de asociaciones, es decir, contenido verbal e imágenes. El conductista buscará operaciones verbales y motóricas. El moralista estará al acecho de actitudes buenas y malas. El guestaltista estará al acecho de situaciones concluidas e inconclusas.

Pero mientras más se confía el terapeuta en sus propias convicciones y prejuicios, más tendrá que depender de sus propias especulaciones para descubrir qué es lo que está ocurriendo dentro del paciente. A pesar de que muchas de estas especulaciones psiquiátricas han sido tan extensamente aceptadas que han logrado casi el carácter de un reflejo -por ejemplo, el símbolo fálico escondido tras la aparición de cualquier objeto alargado-, no altera el que sean sólo especulaciones y abstracciones, fijas, iguales que las abstracciones fijas del neurótico. Como tales, impiden al terapeuta ver cualquier otra cosa.

[El terapeuta] tendrá que aprender a trabajar tanto con simpatía (compromiso total con el campo total, un darse cuenta de sí mismo  del paciente) como con frustración... Para poder ser bondadoso, tendrá que ser cruel. Tendrá que darse cuenta de las relaciones del campo total, tanto de sus propias necesidades y reacciones ante las manipulaciones del paciente como de las necesidades del paciente y sus reacciones ante el  terapeuta. Y debería sentirse en la libertad para expresarlas... La persona sana no pisotea las necesidades de los demás, ni tampoco permite que se pisoteen sus propias necesidades. Tampoco se resiente si su pareja reafirma sus propios derechos. (Perls, 104s)

...En la empatía [mal entendida. N. de E.] no puede haber un contacto verdadero. En el peor de los casos se convierte en confluencia... Está tan sumergido en el campo que no puede ser testigo de él. He conocido terapeutas que han tenido tal necesidad de mimar y ser ayudadores que estaban en confluencia crónica con sus pacientes. No es de extrañar que fueran muy apreciados por sus pacientes. Estos dependían tanto de ellos que no era de extrañar que no pudiera ocurrir ningún cambio decisivo.. (Perls, p. 106)

Lo que frustramos son sus intentos de controlarnos a nosotros mediante sus manipulaciones neuróticas. Esto le obligará a recurrir a sus propios recursos y desarrollar su propio autoapoyo. Entonces podrá dirigir toda su destreza manipulatoria hacia la satisfacción de sus necesidades reales. (Perls, p. 108)

"El proceso terapéutico descansa, por parte del paciente, en los dos factores transpersonales de toma de conciencia y espontaneidad; mientras que el terapeuta contribuye a ello con el estímulo y apoyo de la expresión genuina y refuerzo negativo ("reducción del ego") de lo patológico. En la medida que la psicoterapia pueda ser aprendida, esta actividad de reducir expresión genuina y confrontar lo disfuncional constituye una estrategia; en la medida que la terapia derive del grado de desarrollo del ser del terapeuta, estos dos serán el resultado espontáneo de una relación natural y de la creatividad individual." (Naranjo, p. 10)

[La auto-ayuda como tal es viable y necesaria, pero la perseverancia no es una cualidad tan común. Por otro lado, hay aspectos de uno mismo que sin ayuda externa son inaccesibles o se evitan (mecanismos defensivos). Como dice Naranjo:] "cuando se llega al asunto del camino interior, la dificultad aumenta, pues ¡quién desea cambiar! y ¡quién es realmente capaz de "trabajar"!" (ib. p. 12)

El profesional con habilidad en psicoterapia es, por sobretodo, aquel que puede producir acción real, más allá de las acciones superficiales, las cuales, si no están respaldadas con la actitud apropiada, no son más que un ritual vacío. Es capaz de detectar la actitud exacta, reforzarla, exigirla, enseñarla, pues la conoce en sí mismo. Cualquier libro puede describir una técnica, pero una actitud debe ser transmitida por una persona. (ib. p. 13)

El terapeuta no sólo entrenará al paciente en la atención persistente a su experiencia en curso, sino que especialmente lo estimulará a percatarse y expresar su experiencia en el momento en que fracase en la tarea...:

P: Siento que el corazón me late muy fuerte. Me están sudando las manos. Tengo miedo. Recuerdo cuando trabajé contigo la última sesión y...

 T: ¿Qué es lo quieres decirme volviendo a la semana pasada?

P:  Tenía miedo de exponerme, y luego me sentí aliviado otra vez, pero creo que no expresé lo verdadero...

T: ¿Por qué me quieres decir eso ahora? 

P: Me gustaría enfrentar este temor y descubrir lo que sea que estoy evitando. (ib. p. 35)

Claudio Naranjo

Prácticamente todas las técnicas de la terapia gestáltica podrían ser consideradas como una corporeización particularizada de la amplia prescripción: "percátate". Esta prescripción,  a su vez, es una expresión de la creencia y experiencia del terapeuta de que sólo con la  capacidad de percatarse puede haber verdadera vida para la persona, que la luz de la toma de conciencia es todo lo que necesitamos para salir de nuestra confusión, para percatarnos de la necedad de los que creamos nuestros conflictos, para disipar las fantasías que están ocasionando nuestra angustia. (ib.p. 57)

Ni siquiera nuestra actividad mental privada se centra primordialmente en el presente. Gran parte de ella consiste en anticipaciones, recuerdos, fantasías y "juegos de calce"... todas estas actividades, en lugar de permitirle a uno percatarse del presente, constituyen un acto de evitación del presente. (ib. p. 60)

Pienso que si le pedimos a nuestros pacientes que asignen la regla de la no auto-interpretación y acepten nuestra propia regla de la no-interpretación, sabiendo que es una técnica y no un asunto moral, estaremos en mejor contacto con ellos que si implícitamente consideramos sus "porque" como evitaciones o "sabotaje". Generalmente, en mi propia práctica hago una declaración en el sentido de que la necesidad de interpretaciones puede estar basada en suposiciones erróneas, e invito a mis pacientes a experimentar con una situación donde no haya lugar para interpretaciones.
(...)
Si, en forma alternativa, el paciente explica o busca explicaciones en él o en su terapeuta, éste puede seguir uno de estos dos cursos de acción:

1. Insistir en la regla,
2. Dirigir su atención a su experiencia del momento: la necesidad de evitar una incomodidad hasta aquí no reconocida, la compulsión de explicar las cosas o justificar en términos de eventos pasados, su deseo de sentirse aceptado como un paciente con capacidad de introvisión, su elección de su propio enfoque en lugar de aquel sugerido por el terapeuta, etc.

(...)
La regla del no-acercadeísmo, que involucra las reglas de la no-explicación o búsqueda de explicación, del no-filosofar o búsqueda de otra verdad que no sea la evidencia, del no-diagnóstico de la personalidad o reunir información conducente a interpretaciones (además de discusiones sobre el tiempo, las noticias matinales, etc.), no sólo se aplica al paciente individual, sino que es particularmente efectiva en situaciones de interacción grupal. En la terapia individual, las explicaciones representan pérdidas ocasionales de tiempo. En una situación grupal, una explicación lleva a otra y a otra y a otra, de modo que tal nivel de discurso se establece en que nada significativo puede ocurrir. Por otra parte, la simple regla de suprimir la verbalización de opiniones, ideas, opiniones acerca de los sentimientos de otros  miembros, etc., es, por sí misma, una garantía de que algo significativo va a ocurrir en la sesión... (ib. p. 64s)

El acercadeísmo se refiere principalmente al mal uso del intelecto (es decir, uso del intelecto para evitar), y el debeísmo, al mal uso de la vida emocional. En la esfera de la acción, la manipulación constituye una actividad semejante. (ib. p. 73)

Sin importar cuán no-directivo pueda ser un terapeuta gestáltico en su apoyo de la espontaneidad, él puede ser muy directivo en su forma de estimular la experimentación conductual en el curso de una sesión. (ib. p. 275)

El terapeuta sintonizado con su propia paranoia, su propia psicopatía, su propia depresión, su propia catatonía o hebefrenia está en condiciones de responder a quienes sufren un proceso de autodisminución por sobredosis de tales toxinas. (Polster, p. 38)

Claudio Naranjo resume los implícitos de un estilo de vida propuestos por la filosofía de la terapia gestáltica (Naranjo, p. 21):

1. Vive ahora -es decir, preocúpate del presente más que del pasado o el futuro.
2. Vive aquí -es decir, relaciónate más con lo presente que con lo ausente.
3. Deja de imaginar, experimenta lo real.
4. Abandona los pensamientos innecesarios, más bien siente y observa.
5. Prefiere expresar antes que manipular, explicar, justificar o juzgar.
6. Entrégate al desagrado y al dolor tal como al placer, no restrinjas tu percatarte.
7. No aceptes ningún otro debería o tendría más que el tuyo propio: no adores ninguna imagen tallada.
8. Responsabilízate plenamente de tus acciones, sentimientos y pensamientos.
9. Acepta ser como eres.

Y nos recuerda lo que dijera Freud: "el objetivo de la psicoterapia es la capacidad de trabajar y amar".

"Comamos, bebamos y disfrutemos, que mañana moriremos" afirma el Eclesiastés (Ec 2, 24)... Tras ello hay un punto de vista según el cual vivir la vida y vivirla ahora era una acción santa, una modalidad acorde con la voluntad de Dios. (ib. p. 42)

Tomado de:
Naranjo, C. (1990). La vieja y novísima Gestalt. Santiago de Chile: Cuatro Vientos.
Perls, F. (1976, 1973). El Enfoque Guestáltico. Santiago de Chile: Cuatro Vientos.
Polster, E. & Polster, M. (1974). Terapia Guestáltica. Bs. As.: Amorrortu.

Perls: La Tarea Terapéutica

A todos nuestros pacientes les pedimos que realicen algunas tareas en sus casas y muchos de ellos logran acelerar su terapia considerablemente de este modo. Desde luego que la primera vez que les pedimos esto están llenos de buenas intenciones, y todos prometen hacer sus tareas fielmente, pero un gran número falla en esto. Apenas se aproximan a la zona de peligro -y con este objetivo se ha desarrollado la técnica de darse cuenta- se desvían a sí mismos de una u otra forma.

Teóricamente su tarea es tan simple que parece increíble que el paciente se dé tanta maña para evitarla. Mal que mal, representa una considerable economía de tiempo y dinero. Pero a pesar de que el neurótico quiere ser "curado", también es cierto que se siente más seguro y mejor vestido con su neurosis a cuestas que sin ella, y teme que una terapia exitosa lo lance al vacío. Prefiere soportar estos males que conoce bien a otros que le son desconocidos. Eventualmente, y a medida que progresa la terapia y el paciente desarrolla más aires de autoapoyo, se hace más capaz de enfrentar su tarea.

La tarea consiste en revisar cada sesión en términos de una aplicación sistemática de la técnica del darse cuenta. En todos los tipos de terapia existe algún tipo de revisión. Algunos pacientes recordarán unos pocos puntos interesantes de la sesión -estarán agradecidos, resentidos, ponderados o deprimidos. Otros olvidarán todo lo que ocurrió tan pronto como abandonen la sala de la consulta.

Siempre utilizando la misma orientación de nuestro enfoque, le pedimos al paciente que se imagine que está de vuelta en la sala de consulta ¿Qué es lo que experimenta? ¿Puede revisar sin dificultad la sesión entera? ¡Encuentra espacios en blanco? Si lo hace ¿se da cuenta de los espacios en blanco, es decir, siente que hubo algo vagamente perturbador y que no ha podido esclarecer? ¿le expresó al terapeuta todo lo que sintió ante él? ¿Podría hacerlo ahora y con toda su persona? ¿Puede darse cuenta que está evitando e interrumpiendo algunos aspectos de su expresión total? ¿Se da cuenta de que está comprometido más que nada con sus emociones o con sus movimientos o sus sensaciones o sus visualizaciones o sus verbalizaciones?, o dicho de otro modo: ¿Hace lo que siente y siente lo que dice? (p. 87)

Extraído de:

Perls, F. (1976, 1973). El Enfoque Guestáltico. Santiago de Chile: Cuatro Vientos.

El Autoapoyo como objetivo de la terapia

Naranjo señala que la psicoterapia vendría a ser un apoyo a un proceso auto-terapéutico en que la persona ya está embarcada de antemano, por tanto el terapeuta debe recordarse que él está acompañando dicho proceso, que puede estar presentando un matiz más psicológico, espiritual u organicista. (Naranjo, p. 231). A continuación un texto de Perls al respecto:a

[Entonces] El objetivo de la terapia es darle [o fortalecer] al paciente una herramienta -autoapoyo-, con lo cual pueda resolver sus propias dificultades. (p. 88)

La terapia guestáltica tiene como premisa básica el que al paciente le falta autoapoyo, y que el terapeuta simbolice el sí mismo (self) incompleto del paciente. Por lo tanto, el primer paso en la terapia es entonces, averiguar qué es lo que necesita el paciente. Si no es psicótico (e incluso si lo es, como vimos en el caso descrito anteriormente), el paciente se da cuenta parcialmente de sus necesidades y puede expresarse al menos parcialmente. Pero hay áreas en que el paciente o no se da cuenta de sus necesidades específicas o está bloqueado en su capacidad de exigir lo que quiere.

Muchas veces el terapeuta descubre que el paciente tiene vergüenza de pedir algunas cosas: con la misma frecuencia encuentra que el paciente está convencido de que la única ayuda valiosa obtenible es aquella que se adivina y que se da sin ser requerida. Muchas veces no sabe pedir, o está confundido acerca de lo que realmente quiere. Pero una vez que logra expresar sus exigencias, sus órdenes, sus mandatos y sus peticiones en forma directa y realmente diciendo lo que quiere, ha dado el paso más importante. (p. 110)

...El autoapoyo es muy distinto de la autosuficiencia: Cuando el paciente termine su terapia no habrá perdido su necesidad de las otras personas. Por el contrario, por primera vez encontrará satisfacciones en su contacto con los demás. (p. 113)

Para reintegrar al neurótico tenemos que recurrir a cualquier cantidad de responsabilidad que esté dispuesto a aceptar. Lo mismo se puede aplicar  al terapeuta. Tiene que tomar responsabilidad total de sus reacciones ante el paciente. No es responsable de la neurosis del paciente, ni de su miseria o falta de comprensión. Pero es responsable de sus propias motivaciones, de su manera de tratar al paciente y de la situación terapéutica.

La primera responsabilidad del terapeuta es desafiar cualquier afirmación o conducta de parte del paciente que no es representativa del sí mismo y que es evidencia de su falta de autorresponsabilidad. Esto significa que tiene que vérselas con cada uno de los mecanismos neuróticos a medida que aparecen. Cada uno debe ser integrado por el paciente y debe ser transformado en una expresión de sí mismo, de modo que realmente pueda descubrirse a sí mismo. (p. 83s)

Si por otro lado, el paciente está genuinamente bloqueado, también dará señales de ésto. Podrá sonrojarse o podrá tartamudear. Ahora seguiremos con nuestro experimento en fantasía, ya que aún nuestro paciente no puede llevarlo a cabo ni en el nivel real ni en el nivel de dramatización.

Terapeuta: Si usted se atreviera a decirlo, ¿podría imaginarse cuál sería mi respuesta?
Paciente: Claro, usted pensaría "qué horrible criatura es usted".
Terapeuta: ¿Podría imaginarse una situación en que me podría decir a mí "qué horrible criatura es usted"?
Paciente: (con voz animada) Por supuesto, eso es exactamente lo que pensé. Qué horrible criatura es usted al ponerme en una situación tan embarazosa.
Terapeuta: ¿Podría darme más detalles de cómo a mí me gusta poner a las personas en situaciones embarazosas?

Ahora el paciente está más libre de lo que estaba antes. Y puede que esté listo para hacer psicodrama en fantasía acerca de cómo alguien consigue que los demás se sientan avergonzados. Con esto logra convertir una proyección ("el terapeuta me quiere avergonzar a mí") en una autoexpresión. Cuando haya terminado la sesión, pudiera ser que el paciente tome conciencia de que interrumpe el placer que obtiene al avergonzar a los demás, avergonzándose a sí mismo. (p. 85s)

Hay sí un problema ...que también está presente en [todas] las terapias. Y es que el paciente se adapta a nuestra técnica. Entonces puede que comience a manipular al terapeuta con experiencias fabricadas e irrelevantes sólo para agradar y al mismo tiempo evitar el encararse con sus propias dificultades. Entonces el énfasis de la terapia tiene que trasladarse del tener vivencias al inventar vivencias. El terapeuta tendrá entonces que encarar la actitud "finjamos". (p. 87)

[También] la meditación apunta hacia el auto-apoyo, como la Gestalt, a pesar de que la meditación pone más énfasis en ello, pues habla de un grado de auto-apoyo donde uno puede abandonar cualquier cosa. Lo invita a uno a un estado mental que no tiene absolutamente ningún apoyo y no necesita ser apoyado. Es un hecho paradójico el que si uno abandona el apoyo, uno no se cae, sino que por el contrario, empieza a volar. El budismo y el taoísmo hablan de este soltarse de todos los apoyos, externos e internos, como un estar apoyado en el vacío. En algo que, visto desde afuera, sólo se puede describir como absolutamente nada, si bien una de las nadas más fértiles. (Naranjo, p. 213)

Extraído de:

Naranjo, C. (1990). La vieja y novísima Gestalt. Santiago de Chile: Cuatro Vientos.

Perls, F. (1976, 1973). El Enfoque Guestáltico. Santiago de Chile: Cuatro Vientos.

Catatonía: un caso de Perls

Se ha visto que la técnica no frustrante empática es muy útil en el tratamiento de la fase inicial de psicosis. Algunos terapeutas como Fromm-Reichmann, Rosen y Steinfeld, utilizan precisamente este enfoque. Tanto su intuición sobre los deseos del paciente como su capacidad de contacto con ellos es bastante alta. Y en el caso de la psicosis, la frustración ya está presente en tal grado que el terapeuta no tiene necesidad de engendrarla. El contacto con el paciente de por sí puede facilitar la transformación del apoyo. Pero en primer lugar el paciente deberá darse cuenta de sus necesidades y en lo posible encontrar el suficiente autoapoyo en la comunicación como para permitirle expresarlas, a pesar de que habla con un lenguaje que resulta incomprensible para la gran mayoría de nosotros. Al tratar con psicóticos tenemos mucho cuidado de no usar demasiado la herramienta de la frustración. También tenemos cuidado de dejar que nos guíen ellos mismos y su conducta, antes que nuestras fantasías y teorías de la psicosis.

En una oportunidad se llevó a efecto una demostración de la terapia guestáltica en un gran hospital mental con una paciente que había estado años en un estado cercano a la catatonía. Nadie ni nada había sido capaz de llegar hasta ella. Cuando lograba comunicarse era para decir que no sentía nada. Cuando comencé a trabajar con ella, me percaté que tenía los ojos discretamente humedecidos. Ya que esto podría ser indicativo de un deseo de llorar le pregunté si estaría dispuesta a repetir varias veces la frase "No voy a llorar"... Ella aceptó. Repitió la frase varias veces en forma monótona e inexpresiva. Advertí sin embargo que mientras repetía la frase mecánicamente, se golpeaba una cadera con la mano. Le pregunté que le recordaba ese movimiento. Entonces se puso a hablar.

"Es como mi mamá golpeando a un niño..., lo único que puede hacer mi mamá por mí es rezar".
"¿Tú puedes rezar por ti misma?", le pregunté.

Un tanto más animada que al comienzo de la sesión, pero aún bastante apática, comenzó a recitar algunas oraciones. Esto siguió durante un tiempo. Un momento las oraciones eran comprensibles, luego se hacía ininteligibles. Súbitamente lanzó un grito suplicante "Dios, dame salud". Y se convirtió en torrente de lágrimas.

Esta fue la primera vez que mostró algo de emoción. Pero algo aún más significativo, su oración era una forma de autoexpresión. Fue por primera vez un enunciado de sus necesidades. Fue la apertura hacia ella misma. Y al igual que el neurótico que transforma una represión o una resistencia en una expresión está demostrando algún grado de autoapoyo, así también esta psicótica comenzó a descubrir en sus explosiones que tenía apoyo y energía suficiente como para dar a conocer sus necesidades. (p. 107s)

Extracto de:
Perls, F. (1976, 1973). El Enfoque Guestáltico. Santiago de Chile: Cuatro Vientos.